Понятие "Психиатрическая экспертиза"

Психиатрическая экспертиза (судебно-психиатрическая экспертиза, независимая психиатрическая экспертиза) – это особый вид медицинских экспертиз, основной целью которых является установление психического состояние лица в определенный промежуток времени, определение наличия либо отсутствия психических заболеваний, установление возможности лицом понимать значение своих действий и руководить ими.

Независимая психиатрическая экспертиза также решает вопросы обоснованности и объективности установленного психиатрического диагноза; обоснованность и нуждаемость помещения лица в психиатрический стационар; вопросы о принудительном психиатрическом лечении, в том числе и при отбывании наказания; причинно-следственную связь между проведенным психиатрическим лечением и вредом здоровью человека; качество оказанной медицинской (психиатрической) помощи и многие другие вопросы психиатрического характера.

Судебно-психиатрическая экспертиза широко применяется в досудебном порядке при гражданских спорах, а также, при ведении гражданских и уголовных дел, как на этапе предварительного расследования, так и при рассмотрении дела в суде. 

Наш Центр проводит все виды независимых психиатрических экспертиз!

Проведение психиатрической экспертизы, также, как и проведение психологических экспертиз и проведение комплексных психолого-психиатрических экспертиз, является одним из основных экспертных направлений нашего Центра. Примеры выводов из некоторых заключений наших экспертов и специалистов представлены ниже↓

Для проведения психиатрических экспертиз, в том числе комиссионных и комплексных, в нашем Центре помимо психиатров и судебно-психиатрических экспертов, имеются эксперты-психологи, судебные психологи, юридические психологи, медицинские (клинические) психологи, врачи психиатры-наркологи, врачи сексологи, врачи клинических специальностей, судебно-медицинские эксперты.

Процессуальные виды психиатрических экспертиз

Также как и другие виды экспертиз, психиатрическая экспертиза, процессуально может быть:

• досудебной (внесудебная), т.е. проводится на основании запроса физических и юридических лиц, либо адвокатов, с последующим составлением заключения специалиста (досудебная психиатрическая экспертиза; внесудебная психиатрическая экспертиза)
• судебной, т.е. назначается и проводится по определению суда, постановлению следователя либо дознавателя, с последующим составлением заключения эксперта (судебная психиатрическая экспертиза; психиатрическая экспертиза для суда; судебно-психиатрическая экспертиза)

Кроме того, различают следующие виды судебных психиатрических экспертиз:

• амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;
• стационарная психиатрическая экспертиза;
• посмертная психиатрическая экспертиза (посмертная судебно-психиатрическая экспертиза).

К посмертной психиатрической экспертизе, также относится комплексная посмертная психолого-психиатрическая экспертиза, которая проводится после смерти лица по материалам дел и медицинским документам, с обязательным участием эксперта-психолога.

 Стоимость психиатрической экспертизы указана ниже↓

Вопросы психиатрической экспертизы указаны в конце раздела↓

Объекты психиатрической экспертизы

• собственно лицо (человек)
• медицинская документация
• показания свидетелей, потерпевших
• аудио- или видеозаписи
• материалы гражданских или уголовных дел
• ранее проведенные психиатрические экспертизы

Цели и задачи независимой психиатрической экспертизы

• выявление психического заболевания у лица
• оценка объективности и правильности установленного психиатрического диагноза
• оценка правильности, эффективности и своевременности психиатрического лечения
• определение правильности и объективности помещения лица в психиатрический стационар
• психиатрическое освидетельствование на предмет наличия либо отсутствия хронического психического заболевания с составлением Акта психиатрического осмотра
• психиатрическое освидетельствование на предмет определения дееспособности и сделкоспособности (перед совершаемой сделкой) с составлением Акта психиатрического осмотра
• экспертиза дееспособности и сделкоспособности, т.е. установление способности совершеннолетнего лица понимать содержание сделки или договора
• определение психического состояния лица перед совершаемой сделкой
• определение сделкоспособности лица после смерти
• установление способности совершеннолетнего лица руководить своими действиями в момент заключения сделки или договора
• оценка психического состояния лица, у которого могут быть обнаружены расстройство мышления, паранойяльная настроенность
• установление влияния мощного стрессора и его последствий (например, развитие инфаркта миокарда, инсульта) на организм человека
• установление у ребенка психопатологии вызванной физическим (избиение) либо психическим воздействием одного из родителей
• установление состояния аффекта
• определение и оценка состояния сознания подозреваемого, обвиняемого либо подсудимого в период совершения преступления
• установление отставания в психическом развитии несовершеннолетних подозреваемых и обвиняемых на момент совершения преступления
• установление способности несовершеннолетних обвиняемых осознавать свои действияв момент совершения преступления
• установление способности несовершеннолетних обвиняемых руководить своими действиями при совершении преступления
• установление способности свидетелей, потерпевших и обвиняемых правильно воспринимать и анализировать значимые для дела обстоятельства
• установление способности свидетелей, потерпевших и обвиняемых правильно давать показания
• установление способности несовершеннолетних потерпевших, по делам об изнасилованиях и действиях сексуального характера, понимать характер и значение совершаемых с ними действий, а также установление способности оказывать сопротивление
• установление возникновения у человека кратковременных психических состояний (растерянность, потеря ориентировки и т.д.) при конкретных условиях (например, в условиях ДТП)
• установление у лица непатологических (пограничных) психических состояний, препятствующих адекватному отражению действительности, например, реактивные состояния, неврозы, психопатоподобные состояния, повышенная возбудимость, импульсивность, гневливость, обидчивость, жестокость, склонность к конфликтным взаимодействиям, завышенность самооценки, уровня притязаний, слабохарактерность, интеллектуальная ограниченность, некритичность
• оценка объективности и научной обоснованности ранее проведенных психиатрических и комплексных психолого-психиатрических экспертиз
• рецензирование проведенных психологических и психолого-психиатрических экспертиз и исследований

В каких случаях назначается и проводится независимая психиатрическая экспертиза

Проведение психиатрической экспертизы возможно как на стадии судебных разбирательств, так и на стадии досудебного урегулирования. При этом, в последнее время, резко возросло количество психиатрических и комплексных психолого-психиатрических экспертиз назначаемых судами РФ. В большинстве случаев, психиатрические экспертизы проводятся совместно с экспертами-психологами, т.е. применяется комплексный подход к решению экспертных задач в области психиатрии и психологии. Бо́льшую часть психиатрических и комплексных психолого-психиатрических экспертиз составляют экспертизы с целью определения состояния психического лица на момент совершения сделки, так называемые психолого-психиатрические экспертизы дееспособности и сделкоспособности. Нередко подобные комплексные психоло-психиатрические экспертизы проводятся уже после смерти лица, которое совершило сделку – это так называемые посмертные психолого-психиатрические экспертизы. Комплексные психолого-психиатрические экспертизы нередко применяются в уголовном судопроизводстве с целью определения невменяемости подсудимого; при установлении состояния аффекта у подозреваемых и подсудимых; при определении психического состояния несовершеннолетних на момент совершения преступления. В последнее время возросло количество судебных психиатрических экспертиз, при которых решаются вопросы обоснованности установленного психиатрического диагноза, нуждаемости лица в принудительном психиатрическом лечении, обоснованности назначенного и проведенного психиатрического лечения и качество оказанной психиатрической помощи. Нередки случаи, когда одна из сторон перед заключением сделки (купля-продажа, дарение, оформление завещания) проводит психиатрическое освидетельствование лица, с составлением Акта психиатрического осмотра, с целью предупреждения недействительности сделки в будущем.

Ходатайство о проведении и назначении психиатрической экспертизы

Заявляя ходатайство о назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы в суде или на этапе предварительного расследования, обязательно укажите в ходатайстве краткие обстоятельства дела, вопросы для экспертизы и одно либо несколько экспертных учреждений. Ходатайство должно быть составлено в соответствии с нормами ГПК РФ или УПК РФ, в зависимости от того какое рассматривается дело - гражданское или уголовное. Ходатайствуя в суде о проведении судебной психиатрической экспертизы в нашем Центре, Вы можете рассчитывать на полноту и объективность исследований, независимость и беспристрастность наших экспертов и специалистов, высокий уровень и качество выполненной работы.

Обратите внимание! Перед ходатайством в суде о проведении и назначении психиатрической экспертизы в нашем Центре, обратитесь к нам в центральный офис за Информационным письмом, где мы укажем сроки и цену психиатрической экспертизы для суда.

Стоимость психиатрических экспертиз

Срок производства психиатрических экспертиз - от 10 суток!

Стоимость судебно-психиатрических экспертиз может значительно варьировать, но при этом цены на психиатрические экспертизы в нашем Центре, как по г. Москве, так и по России в целом, значительно ниже, чем в других учреждениях.

Вопросы для психиатрической экспертизы

Вышеуказанные вопросы можно использовать при производстве судебно-психиатрических экспертиз. При этом вопросы можно изменять исходя из конкретного экспертного случая и обстоятельств дела.

Примеры выводов из некоторых экспертных заключений

Пример № 1 (возможность понимать действия при биполярном расстройстве): 

1. Ответ на вопрос № 1 «Имеются ли у гр. ......... , ......... года рождения, признаки какого-либо психического расстройства?»:
Гр. ......... , ......... года рождения, обнаруживает клинические признаки хронического психического расстройства в форме Биполярного аффективного расстройства (F31). О чем свидетельствуют возникшие в подростковом возрасте периоды сниженного/повышенного настроения; провокация обострения употреблением алкоголя; отсутствие в структуре описанного психоза параноидной симптоматики, тогда как сам психоз протекал в виде аффективных нарушений с агрессией и психомоторным возбуждением, дисфорией, и редуцировался постепенно, последней купировалась депрессивная симптоматика.
Примечание специалиста: объективных данных, указывающих на наличие у гр. ......... , ......... года рождения, патологии в виде «F 25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип», согласно представленным документам, не имелось.
2. Ответ на вопрос № 2 «Возможно ли, человеком страдающим патологией в виде Шизофрении, понимание значения своих действий и способность руководства ими?»:
У гр. ......... , ......... года рождения, отсутствуют диагностические признаки Шизофрении, указанные в МКБ-10.
Биполярное аффективное расстройство не входит в категорию расстройств шизофренического спектра, а также, не является заболеванием, исключающим возможность понимания человеком своих действий и способность руководить ими, т.е. страдая данной патологией, человек может понимать значение своих действий и способен руководить ими.
3. Ответ на вопрос № 3 «Могла гр. ......... , ......... года рождения (с учетом имеющейся патологии в виде: F 25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип), понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период при совершении ею сделок: Договор займа от ......... года на сумму ......... рублей; Расписка к договору займа от ......... года; Договор займа от ......... года на сумму ......... рублей; Расписка к договору займа от ......... года; Договор ипотеки квартиры от ......... года в отношении квартиры по адресу: ......... ?»:
Анализ представленных материалов позволяет утверждать об отсутствии у гр. ......... , ......... года рождения, в юридически значимый период с ......... года по ......... года выраженных волевых и интеллектуально-мнестических нарушений, какой-либо психопатологической симптоматики (признаков помраченного сознания, бреда, галлюцинаций), снижения критических способностей.
Учитывая выписку из круглосуточного стационара, то есть успешное купирование острой психотической симптоматики; становление медикаментозной ремиссии у пациентки по данным медицинской документации; самостоятельное обращение пациентки к психиатру в частном порядке в день, непосредственно следующим за юридически значимым периодом, в связи с проявлениями нейролептического синдрома на фоне лечения психотропными препаратами; отсутствие указаний на обострение психического расстройства врача-психиатра на момент осмотра пациентки ......... года, можно заключить, что в юридически значимый период, имеющееся у гр. ......... , ......... года рождения, психическое расстройство не ограничивало ее способность к свободному волеизъявлению, произвольной осознанной регуляции поведения, поэтому в юридический значимый период гр. ......... , ......... года рождения, могла в полной мере понимать значение и характер своих действий и руководить ими, а также осознавать их правовые и имущественные последствия. 

Пример № 2 (осмотр судебным психиатром перед сделкой):

1. Ответ на вопрос № 1 «Имеются ли у гр. ......... , ......... г.р., какие-либо признаки, указывающие на наличие психического заболевания?»:
Гр. гр. ......... , ......... г.р. не обнаруживает признаков какого-либо психического расстройства (хронического психического расстройства, временного психического расстройства, иного болезненного состояния психики), в том числе возрастной природы, а также, не обнаружено психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ и/или алкоголя. Признаков недавнего употребления психоактивных веществ, синдрома отмены, алкогольного и наркотического опьянения при осмотре не выявлено.
Следует отметить, что у гр. ......... , ......... г.р. имеется полная сохранность мыслительных и интеллектуальных функций, ненарушенная способность к адекватному восприятию окружающего и формированию здравых суждений, а также отсутствуют нарушения критических и прогностических способностей. Сколько-нибудь значимых нарушений памяти, в том числе на текущие и недавние события, а также эмоционально-волевых расстройств гр. ......... , ......... г.р. также не обнаруживает.
2. Ответ на вопрос № 2 «Способен ли гр. ......... , ......... г.р. понимать значение своих действий и руководить ими, в том числе, действиями, связанными с процессом продажи своего имущества?»:
Учитывая отсутствие у гр. ......... , ......... г.р., признаков какого-либо психического заболевания, отсутствие психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ или алкоголя, а также, учитывая результаты психиатрического исследования в области мышления и других когнитивных процессов гр. ......... , следует вывод, что гр. ......... , ......... г.р. способен в полной мере понимать значение своих действий и руководить ими, в том числе, действиями, связанными с процессом продажи своего имущества.
3. Ответ на вопрос № 3 «Способен ли гр. ......... , ......... г.р. в полной мере свободно и осознанно принимать решение о продаже своей доли квартиры гр. ......... и руководить своими действиями по реализации такого решения?»:
Гр. ......... , ......... г.р. имеет верное представление об особенностях гражданского и имущественного права, способен правильно осмысливать актуальные юридические понятия и действия. Он правильно осмысливает также существо, содержание и возможные последствия предстоящей сделки – заключение договора продажи доли квартиры.
По результатам проведенных исследований выявлено, что гр. ......... , ......... г.р., способен в полной мере свободно и осознанно принимать решение о продаже своей доли квартиры гр. ......... и руководить своими действиями по реализации такого решения.

Пример № 3 (качество психиатрической помощи (стационарное лечение)):

1. Ответ на вопрос № 1 «Имеются ли дефекты оказания медицинской помощи по договору на оказания платной медицинской помощи № ......... от ......... года, заключенного между ......... и ООО «Клиника «.........», если имеются дефекты (нарушения) прошу указать какие, и чем они выражены, какие допущены недостатки при оказании платных медицинских услуг?»:
Из анализа полученных материалов следует, что в период стационарного лечения с ......... г. по ......... г. гр. ......... , ......... г. р. в ООО «Клиника .........» не были обеспеченны необходимые условия содержания, что не соответствует стандартам оказания медицинской помощи в части:
1) Отсутствие обеспечения режима «строгого надзора» для пациентов в соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" ("Комментарий к Закону РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (постатейный)» Никулинская Н. Ф., Новикова Е. Е., Корнеева О. В., Вахрушева Ю. Н.; «Реабилитация психически больных», Москва, Медицина, 1985 г. НИПИ им. В.М. Бехтерева г. С. Петербург проф. Кабанов М.М.), что предопределило возможность нанесения больным ......... , самоповреждения мягких тканей лица, обусловленное его психическим состоянием.
2) Несвоевременное выявление самоповреждения, обусловившее развитие некротических изменений, потребовавших, применения радикальной хирургической коррекции с иссечением части некротизированной ткани, что привело к существенному и стойкому снижению качества жизни больного ......... .
3) Несоответствие выбранной тактики лечения принципам рациональной терапии психически больного ......... в условиях его аутоагрессивного поведения – занижение дозировок медицинских препаратов.
4) Отсуствие полноценной психологической помощи.
Подробно по подпункту 1: В соответствии Законом РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и в соответствии с комментариями к Закону РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (постатейный)» (Никулинская Н.Ф., Новикова Е.Е., Корнеева О.В., Вахрушева Ю. Н.) режим «строгого надзора» (или «ограничительный») (цитируется по изданиям: 1. проф. Б. Д. Цыганков (в соавт.) «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом и в наркологическом стационаре» Учебное пособие. МГМСУ, каф. психиатрии наркологии и психотерапии ФПО Москва, 2006 г.; 2. проф. Кабанов М.М. «Реабилитация психически больных», Москва, Медицина, 1985 г. НИПИ им. В.М. Бехтерева г. С. Петербург.) назначается:
«… б) Пациентам с симптоматикой, отвечающей критериям Законом РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", включая следующие состояния:
- психомоторное возбуждение,
- состояние расстроенного сознания,
- тяжелые дисфории,
- агрессивное и аутоагрессивное поведение,
- тяжелые депрессивные состояния при наличии выраженной ажитации больного и (или) стойких и упорных суицидальных тенденций и стремлением к их реализации,
- тяжелые абстинентные состояния у больных наркоманиями при наличии в структуре синдрома возбуждения и/или агрессивных и аутоагрессивных тенденций. …».
Виды лечебных режимов:
1). Режим "Строгого надзора" или "Ограничительный";
2). Режим "Дифференцированного наблюдения";
3). Режим "Открытых дверей";
4). Режим "Коек дневного пребывания";
5). Режим "Лечебных отпусков" или "Частичной госпитализации".
Режим «строгого надзора» предусматривает следующие ограничения:
- Больные помещаются в отдельную палату (т. н. «беспокойную палату») или их койки сосредотачиваются в непосредственной близости от поста (кабинета) медицинских сестер.
- Каждый пациент должен постоянно находиться в поле зрения медицинского персонала.
- При посещении туалета больной также остается в поле зрения одного из работников смены.
- Выход из отделения без сопровождения медицинского персонала строго запрещается.
- Свидания с родственниками и близкими, прогулки разрешаются только с разрешения заведующего отделением в присутствии медицинского персонала и в установленное время.
- Больные к трудовым процессам и к участию в наружных работах не привлекаются.
- Все передачи для больного подлежат тщательному осмотру.
- Одежда больных находящихся под наблюдением «строгого надзора», постельные принадлежности, содержимое прикроватной тумбочки подлежат обязательному ежедневному осмотру.
- Списки таких больных ежедневно вносятся в Дневник наблюдения за больными.
Порядок установления и изменения лечебного режима.
- При первом же осмотре пациента в отделении ему обязательно устанавливается тот или иной вид лечебного режима.
- Вид назначенного лечебного режима фиксируется лечащим врачом в истории болезни пациента (на ее полях) и в Листе назначений с указанием даты и времени. Запись скрепляется личной подписью врача, установившего данный лечебный режим (лечащего врача, дежурного врача, заведующего отделением, или заместителя главного врача по медицинской части).
- Врач и заведующий несут персональную ответственность за адекватное и своевременное назначение (или не назначение) пациенту лечебного режима.
- Диагноз не предопределяет вид лечебного режима, и для каждого пациента лечебный режим устанавливаются строго индивидуально. При назначении лечебного режима врачи руководствуются своими общими профессиональными знаниями и навыками, опытом работы, принципами медицинской этики и деонтологии, а также знаниями особенностей течения болезни у конкретного пациента.
- Последовательность установления режимов наблюдения со смягчением ограничений при положительной динамике в процессе лечения является, как правило, предпочтительной, но не всегда обязательной.
- Режимы устанавливаются: - «Строгий надзор», «Дифференцированного наблюдения», «Открытых дверей» - лечащим врачом; - «Коек дневного пребывания» и «Частичной госпитализации» - комиссионно с участием лечащего врача и заведующего отделением, о чем делается соответствующая запись в истории болезни с их подписями. В исключительных случаях режим может устанавливаться распоряжением заместителем главного врача по медицинской части или главного врача, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.
- Больные, находящиеся на «Койках дневного пребывания» или в «Лечебном отпуске» записываются в журналы установленной формы.
- Фамилии пациентов, находящихся на режимах: "Строгий надзор", "Открытых дверей", "Коек дневного пребывания", а также в "Лечебном отпуске", фиксируются медицинскими сестрами в Дневнике сестринского наблюдения.
- Психическое состояние пациентов, находящихся на режиме "Строгий надзор", ежедневно фиксируется медицинскими сестрами в Дневнике сестринского наблюдения.
Дополнительным основанием к назначению режима «Строгого надзора» (или «ограничительного») больному ......... служат данные обследования соматического статуса последнего (......... , ......... г.р.) при поступлении в «Клинику .........» (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ДЗ г. ......... МЗ РФ ООО «Клиника .........». Первичный осмотр совместно с главным врачом ........., врачом-психиатром ........., врачом ......... от ......... г.) о наличии у ......... , ......... г.р., ссадин и шрамов от прикусов на губах, что в свою очередь указывает на то, что врачи были осведомлены о склонности пациента к самоповреждениям, но при этом, не был назначен соответствующий режим – Строгий надзор. Также в период стационарного лечения ......... , ......... г.р. в «Клинике .........» (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ДЗ г. ......... МЗ РФ ООО «Клиника .........») с .........  г. по ......... отмечено «желание совершать навязчивые действия (ритуалы), включая самоповреждение нижней и (или) верхней губы» (что указывает о склонности пациента к самоповреждению, но врачи при этом бездействовали). Кроме того, следует отметить что, реальная хирургическая операция после самоповреждения с иссечением некротизированного участка ......... см в области нижней губы была произведена только ......... г., т.е. пациент длительное время оставался без соответствующей хирургической помощи.
Необходимость назначения режима «строгого надзора» при лечении больного ......... подтверждалась: материалами истории болезни № ......... и листами назначений, выданными от ......... г. и ......... г. (ГБУЗ «Психиатрическая больница № ......... (психиатрическое отделение № ......... ДЗ г. ......... , Выписка из истории болезни №.........). Также материалы истории болезни (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ДЗ г. ......... МЗ РФ ООО «Клиника .........») содержат этапный эпикриз от ......... года, в котором содержатся данные об основном диагнозе: «Диагноз: Основной: Шизотипическое расстройство психопатоподобное, на неблагоприятной органической почве. Обсессивно-компульсивный синдром (F 21.4 по МКБ 10) с описанием аутоагрессивных проявлений, «аутотравматизма», а так же запись совместного осмотра с главным врачом ........., врачом-психиатром ........., врачом-психиатром ......... от ......... г., о том, что «… на фоне нормализации ночного сна, вновь возросла интенсивность и частота ритуальных действий …». «… При встречах с матерью в отделении неоднократно жестоко избивал её …», что является основанием для назначения режима «строгого надзора» (данные о режиме наблюдения отсутствуют) (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ООО «Клиника .........»).
В представленных материалах, также присутствует запись совместного осмотра с главным врачом ........., врачом-психиатром ........., врачом-психиатром ......... от ......... г., о том, что «… на фоне нормализации ночного сна, вновь возрасла интенсивность и частота ритуальных действий ...», «… При встречах с матерью в отделении неоднократно жестоко избивал её …» (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ДЗ г. ......... МЗ РФ ООО «Клиника .........»). Приведенные факты подтверждают наличие острой психопатической патологии, а также косвенно свидетельствуют о недостатках режима наблюдения.
Подробно по подпункту 2: Развитие некротических изменений в следствие самоповреждения тканей лица (нижней губы) и без назначения соответствующего режима, а так же, без получения своевременной хирургической помощи (в том числе консультация челюстно-лицевого хирурга и/или врача-стоматолога).
Некро́з (necrōsis, греч. Nekrōsis омертвение) – это омертвение клеток и тканей в живом организме, сопровождающееся необратимым прекращением их функций. в следствии механической травматизации (Некроз травматический первичный (traumatica primaria). Некроз поврежденных тканей, обусловленный непосредственным воздействием повреждающего агента (Большой медицинский словарь. 2000 г.) относятся к последствиям хронического травмирования и проходят стадии от поражения поверхностных участков кожи и слизистых лица «при отсутствии лечения развивается очаговое гнойное воспаление» с последующим образованием более глубоких дефектов и развитие некротических изменений (1. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: нац. рук. Под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева Руководство для студентов старших курсов стоматологических факультетов медицинских вузов и научных и научных работников. ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. 921 с.; 2. Учебник. Терапевтическая стоматология Е. В. Боровский, В.С. Иванов, Ю. М. Максимовский, Максимовская Л. Н. 2014 г.; 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Л. М. Лукиных (и др.); под ред. Л. М. Лукиных Н. Новгород: Из-во Нижнегородской гос. мед. академии, 2000 г. 4. Поражения слизистой оболочки полости рта травматического происхождения В. М. Елизарова, С. Ю. Страхова, Л. Н. Дроботько Медицинская помощь -2007 г. № 2).
Пациент ......... , ......... г.р., с ......... г. неоднократно обращался с жалобами на боль в области нижней губы согласно врачебным записям в дневниках медицинской карты № ......... стационарного больного ООО «Клиника .........». Однако, показания к радикальным хирургическим мерам (иссечение) по поводу некротического участка ......... сантиметра нижней губы пациента ......... было выявлено и отражено в дневниковых записях истории болезни в виде консультации хирурга от ......... г. (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ООО «Клиника .........»). Данных о назначении консультации хирурга с момента госпитализации (......... г.) по ......... г. (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ООО «Клиника .........»), по поводу инфицированной раны в карте стационарного больного ........., ......... г.р. не отражено. Таким образом, наличие инфицированной раны (запись от ......... г. консультация хирурга «Диагноз: инфицированные раны губ, ротовой полости» (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ДЗ г. ......... МЗ РФ ООО «Клиника .........»), означающее развитие гнойного воспалительного процесса, свидетельствует о позднем обнаружении осложненного самоповреждения. Таким образом, выявлено, что хирург консультировал больного ......... только ......... г., диагностировал инфицированную рану нижней губы, ставшую впоследствии причиной хирургической операции «иссечение ......... г.». В дневниковых наблюдениях хирург был приглашен на консультацию к больному ......... ......... г. после проведения хирургического вмешательства (иссечения) (записи от ......... г. и ......... г. данные медицинской карты № ......... стационарного больного ООО «Клиника .........»).
Подробно по подпункту 3: Нерациональный выбор терапии основного заболевания.
Назначенное медикаментозное лечение оказалось недостаточно эффективным, поскольку не купировало основных аутоагрессивных проявлений, являющихся следствием неуточненных в материалах истории болезни психических нарушений, нехарактерных для установленного в ООО «Клинике .........» основного диагноза. F 21.4 по МКБ 10. ......... г. был проведен совместный осмотр с главным врачом ........., врачом-психиатром ........., врачом-психиатром ........., в результате которого был установлен диагноз: «Основной: Псевдопсихопатическая шизофрения, на неблагоприятной органической почве. Выраженные негативные изменения личности по шизофреническому типу. Обсессивно-компульсивный синдром (F 21.4 по МКБ 10). Сопутствующий: Энцефалопатия смешанного генеза, 1-2 ст., Инфицированные раны губ, ротовой полости.» [данные медицинской карты № ......... стационарного больного ДЗ г. ......... МЗ РФ ООО «Клиника .........»]. Проведенное лечение не обеспечивало принципов рациональной фармакотерапии и за период с ......... г. по ......... г. (запись этапного эпикриза от ......... г. [данные медицинской карты № ......... стационарного больного ДЗ г. ......... МЗ РФ ООО «Клиника .........»]), а также до момента регистрации осложненного самоповреждения не отвечало принципам эффективности и безопасности.
По данным листа назначений в период выявления инфицированной раны и до диагностики хирургической патологии в виде некротических изменений в области самоповреждения, пациент получал: амитриптилин в дозе 75 мг/сутки, сенорм в дозе 15-20 мг/сутки и 1 мл 0,5% раствора в/м/сутки, азалептин в дозе 150 мг/сутки, аминазин в дозе 4 мл 2,5% раствора в/м в сутки, циклодол в дозе 8 мл/сутки.
По данным, приведенных дневниковых записей, лечение проводилось в течение длительного времени с момента поступления и до выявления инфицированной раны (86 дней) при том, что средняя продолжительность стационарного лечения больных шизофренией в соответствии со стандартами медицинской помощи при шизофрении F 20 составляет (60 дней [Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1233н]). Рекомендованные дозировки: амитриптилин среднесуточная доза 250 мг./ средняя курсовая доза 10500 мг; клозапин (азалептин) среднесуточная доза 300 мг./ среднесуточная курсовая доза 12600 мг; аминазин (хлорпромазин) среднесуточная доза 300 мг./ средняя курсовая доза 12600 мг. Таким образом, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии" дозировки медицинских препаратов: амитриптилин – доза снижена в три раза; азалептин (клозапин) – доза снижена в два раза; аминазин (хлорпромазин) – доза снижена три раза (в 1 мл 2,5% раствора содержится 0,025 мг хлорпромазина, в 4 мл – 0,1 гр или 100 мг (0,025х4=0,1)). Растворы для парентерального питания: аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Минералы], жировые эмульсии для парентерального питания, пациент ......... вообще получал.
Подробно по подпункту 4: При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными препаратами проведение регулярной психотерапии может сыграть решающую роль в предотвращении рецидивов и опасных действий больных. Оказание психологической помощи больным шизофренией позволяет тщательнее соблюдать режим приема лекарств, реже испытывать рецидивы, научиться выстраивать отношения с другими людьми, помогает адаптироваться в социуме и найти свое место в жизни. Очень важным аспектом психотерапии при шизофрении является позитивное общение, поддержка и сочувствие. Больной шизофренией должен чувствовать поддержку, его необходимо принимать таким, какой он есть.
После устранения острого психотического состояния больного шизофренией начинается этап социальной поддержки и терапии. Этот этап очень важен в реабилитации больного, так как помогает предотвратить преждевременное развитие дефекта. Он может включать различные виды психотерапии (трудотерапию, когнитивные тренировки, арт-терапию).
Когнитивные тренировки направлены на обучение больного шизофренией новым навыкам переработки информации. Пациент учится адекватно интерпретировать происходящие с ним события. Модели когнитивной терапии могут быть ориентированы как на формирование суждений, так и на содержание данных суждений. В ходе этих тренировок проводится работа над вниманием пациента и его мышлением. Пациент рассказывает о своих ощущениях и интерпретациях, а терапевт в то время прослеживает эти симптомы и определяет, где произошло искажение. К примеру, пациент слышит, как его просят передать какой-то предмет (книгу, билет), в то время как сам он об этом думает. Это порождает ложное суждение о том, что окружающие способны читать его мысли. В конечном итоге у больного шизофренией формируется бредовая идея о преследовании.
В связи с нарушениями, когниции (процессы, при помощи которых происходит переработка информации) в сознании больного шизофренией протекают автоматически, терапевтическая работа должна быть направлена на раскрытие проблемного (автоматического) хода мыслей. Это, по мнению А. Бека, возможно только при помощи перевода автоматических мыслей в фокус сознания и отслеживания их, что, в последствии, позволит контролировать и регулировать пациенту свое поведение, социализировать его.
А. Беком было разработано множество способов психологических приемов, которые способствуют выявлению скрытой части осуществления автоматической мысли – ее механизма действия. Когда при осуществлении мысли у человека запускается целая программа действия, которая чаще всего своим негативным аспектом формирует у субъекта формы беспомощности, несостоятельности, эмоциональной несчастности, неуспешности и пр.
По мнению Краснова В.Н. и его сотрудников, психообразовательные программы (модули) для больного шизофренией должны быть нацелены на комплекс различных задач: на выработку у больных и их родственников комплайенса (осознанного соблюдения предписанного режима лечения), обучение распознаванию признаков начинающегося обострения, совладанию (копингу) с остаточной психопатологической симптоматикой, улучшению адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью.
При шизофрении по причине невозможности реализации основных эмоционально-чувственных установок (к обществу и от общества), что собственно и составляет сущность аутизма, развивается гипертрофия специфической человеческой установки — «над», которая реализуется не в действительном, внешнем мире, но в мире патологическом, который возник в результате разрушения границы между собственным (внутренним) миром и окружающим (внешним) миром. Отсюда — «метафизическое» течение в шизофрении и связанный с этим столь выраженный человеческий характер этой болезни. В терапии больных шизофренией необходимо стремиться к тому, чтобы тенденции к творчеству, преобразованию мира, к философствованию и т.п. выводили больного из аутистического мира в реальный.
С этим связана особая значимость трудотерапии. Речь идет не о формальной трудотерапии вроде плетения корзин либо изготовления украшений и каких-то безделушек, но о такой, при которой больной сможет реализовать свои творческие тенденции. Кому-то нравиться писать, кому-то рисовать либо мастерить, поэтому необходимо стимулировать эти склонности и интересы и создавать для больного возможности для их реализации.
Также необходимо стремиться к укреплению веры больного в собственные возможности, т.е. принимать его творчество, устраивать выставки, проводить общие дискуссии. Вопрос принятия его творчества важен для любого человека. Его неприятие может сильно травмировать человека. Однако особенную важность оно приобретает при шизофрении, когда больной чувствует себя отвергаемым социальным окружением и никому не нужным.
В социализации больных шизофренией не менее важна и семейная терапия. Она направлена на обучение и родственников пациента, и самого больного, а также на формирование у них новых навыков. Метод рассматривает межличностные связи и отношения в семье.
Еще одним видом психологической помощи больным шизофренией является психоэдукация. Психоэдукация – это процесс психологического сопровождения обучения психически больных людей с целью самостоятельного оказания психологической помощи самому себе. В эту задачу входит усвоение знаний, а также навыков самопомощи.
Таким образом, на основании вышеизложенного следует что, имеются следующие существенные недостатки медицинской помощи:
– отсутствие назначения строгого режима (в момент нанесения ......... самоповреждений, что сопровождалось психомоторным возбуждением медицинская помощь оказывалась не в полном объеме (можно без преувеличения сказать, что медицинский персонал бездействовал), т.е. к ......... необходимо было применить меры физического ограничения в виде фиксации и круглосуточного наблюдения (даже при учете того, что пациент поступил в клинику добровольно) и назначить «Строгий режим» (согласно п.1, 2 ст. 30 закона РФ «О психиатрической помощи гарантиях прав граждан при ее оказании» психиатрическая помощь в стационарных условиях оказывается с наименьшими ограничениями, обеспечивающими безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинскими работниками его прав и законных интересов. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации. Согласно п. 6 ст. 39 Закона РФ «О психиатрической помощи гарантиях прав граждан при ее оказании» сотрудники ООО «Клиники .........» обязаны были обеспечить безопасность находящегося в указанной медицинской организации .........));
– заниженные дозировки медицинских препаратов: амитриптилин – доза снижена в три раза; азалептин (клозапин) – доза снижена в два раза; аминазин (хлорпромазин) – доза снижена три раза, что привело не просто к неэффективности медикаментозного лечения, а к отсутствию должного терапевтического эффекта от медицинских препаратов;
– отсутствие парентерального питания (аминокислоты для парентерального питания, минералы, жировые эмульсии для парентерального питания);
– отсутствие своевременно хирургической помощи по поводу перманентного повреждения нижней губы;
– отсутствие полноценной психологической помощи, пациенту, страдающему шизофренией, что является обязательным этапом лечения.
2. Ответ на вопрос № 2 «Соответствуют ли предоставленные услуги поставленному диагнозу, в полном ли объеме проведено обследование, лечение и наблюдение пациента, если имеются несоответствия, прошу указать в чем они выражаются, и могли ли они повлиять на здоровье пациента?»:
В этапном эпикризе от ......... г. приведён основной диагноз болезни пациента ......... , ......... г.р. «Диагноз: Основной: Шизотипическое расстройство психопатоподобное, на неблагоприятной органической почве. Обсессивно-компульсивный синдром (F21.4 по МКБ 10); Сопутствующий: Энцефалопатия смешанного генеза 1-2 ст. (данные медицинской карты № ......... стационарного больного, ООО «Клиника .........»). В то время как в истории болезни отсутствует обоснование дифференциального основного диагноза, выставленного ......... в предыдущий период (Диагноз: Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения на фоне эмоционально-волевого дефекта. Обсессивно-компульсивный синдром F20.006. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. Пиодермия лица. Искривление носовой перегородки. Хр. гастрит ремиссия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. (ГБУЗ г. ......... «Психиатрическая клиническая больница №......... ДЗ г. ........., Выписка из истории болезни №......... ПНД № .........)). Также обращает на себя внимание отсутствие отражения в приведенном диагнозе повреждения мягких тканей головы в результате многократного самоповреждения в то время, как ЭЭГ от ......... г. обращает на себя внимание что может иметь связь с многократной травматизацией головы.
В процессе дифференциальной диагностики возможно исходить из положений Классификации психических расстройств МКБ-10: Клинические описания диагностические указания. Исследовательские диагностические критерии (цитирование: словари и энциклопедии на академике https://mkb_10.academic.ru/):
"F21" Шизотипическоерасстройство:
это расстройство характеризуетсячудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки:
а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;
б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;
в) плохой контакт с другими, стенденцией к социальной отгороженности;
г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;
д) подозрительность или параноидные идеи;
е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;
и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.
Расстройство носит хронический характер с колебаниями винтенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического "спектра" шизофрении.
Диагностические указания:
Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для широкого использования, потому что их трудно отграничить от расстройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Таким образом, установленный основной диагноз гр. ......... , в ООО «Клиника .........» не соответствует диагностическим критериям шизотипического расстройства (F 21). Совокупность и тяжесть клинических проявлений психического заболевания гр. ......... , позволяет установить основной диагноз F 20.3 – недифференцированная шизоврения, что предполагает психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какой-либо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0-F20.2, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного преобладания специфического комплекса диагностических характеристик (литературный источник:1. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Мега-Про, 2010-132 с. 2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные и диссоциативные расстройства: Расширение границ диагностики и терапии: монография. – Новосибирск НГПУ, 2006- 448).
Также обращают на себя внимание особенности анамнеза, приведенного в этапном эпикризе от 16.04.2017 г. (данные медицинской карты № 670 стационарного больного, ООО «Клиника .........»), с отсутствием описания предыдущих госпитализаций, диагноза и лечения, что нарушает принципы преемственности в подходах к терапии психических больных (Лечение психически больных. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. - М.:Медицина, 1981.- 496 с.). При этом у больного .........,  ......... г.р. прослеживается стойкая психопродуктивная галлюцинаторно-бредовая симптоматика с питанием жидкими продуктами через трубку, «… так как по психическому состоянию не мог прикасаться столовыми приборами и стаканами к губам …», также в материалах этапного эпикриза отмечено: «… С момента поступления пациент и его мать в безапелляционной форме потребовали, чем и как лечить. Рекомендации врачей по лечению категорически отвергали …», «… Наносил себе самоповреждения (разбивал руки о стену, раскусывал изнутри щеки) …» (данные медицинской карты № ......... стационарного больного ООО «Клиника .........»).
Также обращает на себя внимание несоответствие описанной симптоматики диагнозу F 21.4 (Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения (F21.4). Включается пограничная шизофрения. «Согласно официально используемому в России международному классификатору болезней (МКБ-10), шизотипическое расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, но ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются; нет какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики. Как указывается в МКБ-10, для диагностирования шизотипического расстройства должны наблюдаться на протяжении более чем 2 последних лет не менее 4 из следующих признаков:
1. неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешёнными;
2. поведение или внешний вид - чудаковатые, эксцентричные или странные;
3. плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;
4. странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;
5. подозрительность или параноидные идеи;
6. навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
7. необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;»
8. аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;
9. эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.
Международная классификация болезней (МКБ-10).
Диагностика галлюцинаторно-параноидного синдрома с идеями воздействиями, псевдогаллюцинаторными воздействиями, нарушением поведения с нелепыми аутоагрессивными тенденциями, в совокупности отвечает критериям осевого синдрома эндогенных психических заболеваний (шизофрении параноидной синдром Кандинского-Клерамбо (F20.0 - F20.3) (МКБ-10), являющимся основным патогномоничным проявлением шизофрении, параноидной формы непрерывного течения. Поведенческие псевдопсихопатические расстройства при шизофрении формируются в рамках психического дефекта.
Таким образом, диагноз установленный ......... в ООО «Клиника .........», является неправильным, научно необоснованным и необъективным.
3. Ответ на вопрос № 3 «В случае выявления недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи прошу указать, являются ли выявленные нарушения существенными, и могли ли они повлечь наступления последствий в виде ухудшения состояния ......... , а также явиться причиной последующего нанесения пациентом самоповреждения?»:
Все вышеуказанные дефекты и недостатки медицинской помощи (см. подробно пункт «1» и «2» данных выводов) свидетельствует о неполном соответствии объема оказанной гр. ......... , ......... г.р., специализированной медицинской помощи в период стационарного лечения, что имеет непосредственное отношение к причинам нанесения больным самоповреждения и повлекшего за собой хирургическую коррекцию (иссечение) с негативными последствиями, т.е. между существенными недостатками (дефекты) медицинской помощи, оказанной ......... в ООО «Клиника .........» и наступлением последствий в виде ухудшения состояния ......... , а также последующего нанесения пациентом самоповреждения, имеется причинно-следственная связь.